申请排放污染物类型： 1、水污染物 ■ 2、大气污染物

　　申请排污许可证情况：1、初次申领 ■ 2、换 证 □

　　申 请 单 位(盖章)： 新乡市高新区速洁洗涤有限公司

　　填报日期： 2017年 11月29日

　　河南省环境保护厅制

填 报 说 明

　　一、初次申领、换发排污许可证的企业(简称申报企业)，均需填报本表，并对所填写内容的真实性负责。

　　二、初次申领正式或临时排污许可证的排污单位，除填报本表外还须提供以下材料：

　　(一)申报企业排放污染物许可证申请文件;

　　(二)排污许可证的申请报告，填写排污许可证审批表;

　　(三)建设项目环境影响评价批准文件、环境保护验收批准文件;

　　(四)有资质的环境监测机构近三个月出具的污染物排放监测报告原件;

　　(五)排污口规范化验收材料;应当安装污染物排放自动监控设施的，须提交自动监控设施的验收材料。

　　三、许可证到期换证或遇重大事项变更(主要指企业发生兼并重组，或者其生产工艺、产品、规模、治污设施发生改变，从而引发污染物排放量发生变化)申请换证者，除须提交排污许可证正、副本，并提交：申报企业排放污染物许可证申请文件;有资质的环境监测机构近三个月出具的污染物排放监测报告原件。

　　若仅仅是企业法人、企业名称发生变更申请排污许可证换证，只需提供企业排污许可证换证申请文件和相关证明材料。

　　四、企业申请排污许可证时，要以企业排污许可证申请文件为主报材料，本表及其他证明材料合订为其附件。附件材料应为原件或原件复印件。

　　五、申请排污许可证时要报送本表及相关证明材料一份，交省环保厅行政受理大厅办理。